Язвенно некротический энтероколит у новорожденных

При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства. При IIIВ стадии — хирургическое вмешательство.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Чем опасен некротизирующий энтероколит у новорожденных детей

При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства. При IIIВ стадии — хирургическое вмешательство. С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: дофамин, добутамин дозы и кратность препаратов см.

В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон. Антибактериальная терапия [24]. При появлении или усиления признаков НЭК на фоне антибактериальной терапии 1-го ряда, а также на фоне установленного центрального катетера, антибактериальная терапия усиливается назначением антибиотиков дополнительно: цефалоспорины и гликопептиды.

Перечень основных лекарственных средств:. Перечень дополнительных лекарственных средств:. При выполнении этой процедуры в пределах отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, необходимо обеспечить адекватное обезболивание. Пневомоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника — является абсолютным показанием для оперативного лечения.

Перед проведением операции следует оценить свертывающую систему крови и восполнить объем циркулирующей крови. Другие виды лечения: нет. Дальнейшее ведение: Через 21 — 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком—либо отделе нарушена обычно в результате рубцовых изменений , этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза.

После повторного рентгенологического обследования через 14 — 16 дней после операции этот отдел кишки "включают" в пищеварение — закрывают стому. Кулакова г. Москва, Россия. Для оценки степени усвоения глюкозы — дважды в сутки определяется ее уровень в крови.

Оценкой качества усвоения аминокислот является ежедневное определение уровня остаточного азота, общего белка, КОС, мочевины. До начала введения липидов абсолютно необходимо определить уровень трансаминазы, билирубина и триглицеридов. Период энтерального голода в группе детей, получающих консервативное лечение, которое оказывается эффективным, недлительный, редко превышает дней. Энтеральное кормление возобновляется с того момента, как у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных.

Этот срок абсолютно индивидуален для каждого больного ребенка. Версия для печати Скачать или отправить файл. Некротический энтероколит — неспецифическое воспалительное заболевание неустановленной этиологии с мультифакторным патогенезом, объясняющим развитие НЭК как результат гипоперфузии незрелой слизистой кишечника новорожденного, перенесшего перинатальную гипоксию и, как следствие, изменение кровотока в системе мезентериальных сосудов.

Частота развития НЭК у новорожденных составляет 0,3—3 на 1 живорожденных, обратно пропорциональна массе тела и гестационному возрасту новорожденного чем меньше МТ и ГВ, тем чаще НЭК. У доношенных новорожденных частота НЭК 0,05 на 1 живорожденных []. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Мобильное приложение "MedElement". В газовых скоплениях в нижних отделах живота видны гранулярные уплотнения.

С первых суток жизни отсутствие или скудное, однократное отхождение плотного мекония. Возможны осложнения: заворот кишечника, перфорация с развитием мекониевого перитонита. На боковых рентгенограммах 2 горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте. При полной непроходимости кишечника в нижележащих отделах газ не определяется. С первых часов жизни нечастая обильная рвота с желчью. Быстрое развитие эксикоза.

Вздутие живота в эпигастрии и западение в остальных отделах. Меконий отходит малыми порциями первые 5 - 6 суток, в последующие дни стула нет. С первых суток жизни ребенок беспокойный, рвота с примесью желчи. Прогрессивно нарастает эксикоз и токсикоз. Стул содержит много слизистых пробок, при синдроме Ледда отсутствие мекониевого стула. Живот равномерно вздут, усиленная перистальтика кишечника. При ирригографии по ходу толстой кишки видна суженная зона и супрастенотическое расширение вышележащих отделов.

На боковых рентгенограммах задержка опорожнения кишечника. Позднее отхождение мекония на й день после рождения, быстро нарастает интоксикация, эксикоз, рвота, прогрессирующее вздутие живота, задержка стула, усиленная кишечная перистальтика.

Недоношенные дети с очень низкой гр и экстремально низкой менее гр массой тела при рождении с НЭК. Проводится новорожденным, выжившим с тяжелой формой НЭК.

Поэтому пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом, пульмонологом. Пациенты с кишечной стомой у детского хирурга.

С 6 — 8 мес назначается мясное пюре, творог — после 6 мес. Все новые продукты вводят с малого количества, постепенно, с учетом толерантности, доводя до возрастной нормы за 8—10 дней. Показания для плановой госпитализации: нет. Показания для экстренной госпитализации: в случае выявления больного ребенка с НЭК 1 — 2 степени в родовспомогательной организации 1—го или 2—го уровня — обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня, при 3 — 4 степени в хирургическое отделение неонатальные хирургические коики детских медицинских организации.

Epidemiology of necrotising enterocolitis. Clin Perinatol ; ; 2 Kosloske AM. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology. Risk factors for necrotising enterocolitis: the influence of gestational age. Survival after necrotizing enterocolitis in infants weighing less than 1,g. Morbidity and mortality among very low birth weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford; 7 Network.

Am J Obstet Gynecol ; 1 : A regional study of underlying congenital diseases in term neonates with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Absent or reversed end diastolic flow velocity in the umbilical artery and necrotising enterocolitis: a case control study.

Abnormal Doppler flow velocimetry in the growth restricted fetus as a predictor of necrotising enterocolitis. Pediatrics ; 1. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube feeding method.

Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. A study of pre-antibiotic bacteriology in patients with necrotising enterocolitis. A randomized, controlled trial of parenteral clindamycin in neonatal necrotizing enterocolitis. J Pediatr. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 2, Pang J.

Knight DB. Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? The platelet-activating factor receptor antagonist WEB prevents neonatal necrotising enterocolitis in rats. J Pediatr Gastroenterol.

The role of inflammatory cytokines and nitric oxide in pathogenesis of necrotising enterocolitis. J Pediatr Surg ; Diminished epidermal growth factor levels in infants with necrotizing enterocolitis. Saugstad h Umberto Simeoni i Christian P.

Speer j Maximo Vento k Henry L. Halliday An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. The relationship between feeding and necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Neonatal Netw ; Feeding practices and necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol ; Comparison between killed and living probiotic usage versus placebo for the prevention of necrotizing enterocolitis and sepsis in neonates.

Pak J Biol Sci ; Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management. Neonatal necrotising enterocolitis and perinatal exposure to co-amoxyclav. Elsevier Saunders.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

Некротический энтероколит у новорожденного

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования.

Обратите внимание, что цифры в скобках [1], [2] и т. Энтероколит у новорожденных встречается не настолько часто, но его осложнения очень серьезные и ребенок может страдать на протяжении всей жизни.

Очень важно знать основные причины заболевания и профилактировать энтероколит. Лечение данной патологии включает несколько этапов и подразумевает особенности диетического питания ребенка в дальнейшем. И фактор недоношенности и масса тела играют важную роль в развитии энтероколита, ведь чем меньше эти показатели, тем чаще у таких деток развивается повреждение кишечника.

Причины энтероколита у новорожденных не ограничиваются несколькими пунктами, а они непрерывно связаны с патогенезом заболевания. Наиболее значимой причиной энтероколита можно считать население кишечника патогенными микроорганизмами. В нормальных условиях у здорового новорожденного ребенка кишечник начинает колонизироваться микроорганизмами через несколько часов после рождения.

Когда ребенок рождается здоровым, то его выкладывают маме на живот для контакта с ее кожей. Этот момент очень важен, поскольку именно это является фактором заселения кожи и слизистых ребенка полезной флорой. На коже мамы находятся привычные для ребенка бактерии, которые помогают заселить не только кожу, но и кишечник.

Именно эти бактерии попадают в кишечник и первыми колонизируют его. В первые несколько суток у ребенка выявляются кокковые микроорганизмы в небольшом количестве. Уже через трое суток в связи с началом грудного вскармливания появляются в кишечнике лактобацилы и бифидофлора. Когда речь идет о недоношенных детках, то эти фазы заселения нарушаются. При этом в кишечнике появляется много патогенных микроорганизмов. Они попадают из околоплодных вод, внешней среды, а также при контакте с медицинскими инструментами и больничной флорой.

Постепенно эти микроорганизмы размножаются и патогенных кокков и палочек становится все больше и больше. Они вызывают воспалительный процесс в слизистой кишечника, который распространяется на все отделы кишечника. Ведь у новорожденных деток воспалительный процесс не может быть ограничен из-за слабости местной и системной защиты. Такие причины могут развиваться на фоне разных факторов. Главные факторы риска развития энтероколита у новорожденных следующие:.

Патогенез развития энтероколита у новорожденных не ограничивается простым воспалительным процессом в кишечнике. Нарушение нормального питания — это одно из звеньев патогенеза некротических изменений. Ведь здоровый доношенный ребенок расположен к тому, чтобы его начали сразу кормить грудью. Если ребенок недоношенный, то слизистая оболочка кишечника не может сразу воспринимать энтеральное питание и раннее начало такого питания может усиливать воспалительные изменения.

И это может быть одной из важных причин развития энтероколита и усиления воспалительных изменений. Ишемические изменения — это третья важная причина развития энтероколита.

Недостаточность кровообращения артерий кишечника приводит к нарушению нормальной эпителизации слизистой кишечника. Такая ишемия еще больше усиливает воспаление и поддерживает некротические изменения при энтероколите.

Первые признаки энтероколита могут появиться на второй неделе жизни малыша, но также они могут впервые быть еще в первые три месяца. Все зависит от внутриутробного возраста ребенка — чем меньше ребенок и его масса, те позже развивается патология. В зависимости от течения процесса различают разные виды энтероколита: молниеносный, подострый и острый энтероколит.

Стадии развития зависят от этого вида и симптомы также характерны для отдельного вида патологии. Симптомы энтероколита у новорожденных при молниеносном течении развиваются очень быстро. Все начинается на й день жизни ребенка. Как правило, таким поражениям подвержены детки с врожденными патологиями или заболеваниями кишечника. Вся клиническая картина развивается очень быстро — на протяжении 5-ти дней — что часто приводит к летальному исходу.

Острый энтероколит развивается на протяжении нескольких дней, и он имеет последовательные стадии. На первых этапах поражается слизистая оболочка кишечника определенного участка. В этом участке кишки происходит воспаление с утруднением кровообращения на протяжении всего кишечника, что усиливает ишемию. Далее происходит распространение процесса на дистальные участки кишки, что усиливает клинические проявления. На последней стадии происходит образование некротических участков по всей длине кишечника, что ведет к перфорации.

Некротический энтероколит у новорожденных развивается уже на фоне длительного воспалительного процесса в кишечнике.

Первые симптомы появляются у ребенка в виде нарушений пищеварения. Рвота — наиболее частый симптом этой патологии. Ребенок не усваивает пищу и практически всю вырывает. Любое кормление заканчивается обильной рвотой всей съеденной пищи.

Поскольку происходит воспалительный процесс, то есть и системные проявления — может повышаться температура тела.

Но детки не всегда реагируют таким симптомом, поэтому он не является ключевым. Нарушается стул в виде диареи. Она имеет слизисто-гнойный характер, а далее при массивном повреждении слизистой могут появляться прожилки крови.

Такое интенсивное воспаление в кишечнике нарушает всасывание питательных веществ, поэтому ребенок не набирает вес, а со временем и теряет его. Он отказывается от еды, так как процесс пищеварения приносит ему много неприятных ощущений. Живот постоянно вздут, беспокоят колики и поэтому новорожденный капризный.

Часто на ощущение живот твердый и не поддается пальпации. Подострое течение заболевания характеризуется постепенным нарастанием этих симптомов. Эпизоды вздутия живота могут быть периодическими, и ребенок может плохо набирать в весе.

При таком длительном воспалительном процессе может развиваться непроходимость кишечника. Язвенный энтероколит у новорожденных формируется уже на фоне длительных воспалительный процессов, и при этом на ограниченных участках слизистой формируются язвы различной глубины, которые в дальнейшем могут перфорироваться.

Часто бывает, что язвенные и воспалительные изменения не выражены, а преобладает только инфекционное поражение. Возбудителем такого воспаления чаще является стафилококк.

Стафилококковый энтероколит у новорожденных характеризуется клиникой инфекционного поражения кишечника. При этом преобладают симптомы, характерные для любой кишечной инфекции — рвота, диарея, обезвоживание, нарушение всасывание и потеря в весе. Последствия энтероколита могут быть очень серьезные, ведь перфорация кишечника является одной из наиболее частых проявлений.

Несвоевременная диагностика и лечение может привести к летальному исходу. Детки после энтероколита имеют очень тяжелый этап реабилитации, поскольку нарушается нормальное состояние кишечника, и нужной флоры нет еще длительное время. Это проявляется стойкими функциональными расстройствами у ребенка в периоде новорожденности и на протяжении первого года жизни. Если было оперативное вмешательство на кишечнике, то частыми осложнениями могут быть спаечные процессы, которые в дальнейшем приводят к развитию кишечной непроходимости.

Своевременная диагностика позволяет вовремя определить тактику лечения и предупредить развитие осложнений. Поэтому наиболее ранняя диагностика — это главная задача. Поскольку большинство случаев язвенно-некротического энтероколита у новорожденных встречается у недоношенных деток, то такие дети находятся еще в отделении реанимации. Поэтому диагностика должна начинаться еще там, при тщательном обследовании ребенка и осмотре его при динамическом наблюдении каждые три часа.

Симптомы, которые могут натолкнуть на мысль о поражении кишечника — это рвота, диарея, вздутие живота. Животик при осмотре и пальпации твердый, приносит дискомфорт малышу. Анализы не позволяют точно определить патологию и ее локализацию. Поэтому инструментальная диагностика энтероколита в данном случае является приоритетной в диагностике. Рентгенография и ультразвуковая диагностика является приоритетными методами в диагностике энтероколита у новорожденного.

Прямая рентгенография позволяет определить несколько симптомов, характерных для энтероколита. Когда происходит только инфильтрация и воспаление слизистой оболочки, то можно определить повышенную пневматизация петель кишечника, увеличение печени из-за нарушения ее кровообращения, а также неодинаковое расширение различных отделов.

Когда изменения в кишечнике сопровождаются ишемией, то определенная часть петли кишечника может стать неподвижной из-за глубоких изменений в ее стенке. При этом в латеральном положении на рентгенограмме эта петля будет неподвижной, так же как и в прямой проекции. Если проведена диагностическая рентгенография на этапе глубокого повреждения стенки, то пневматизация охватывает все участки кишечника.

И даже в стенке кишки можно определить участки газа при попадании его уже сквозь стенку в брюшную полость. На этапе образования перфорации при энтероколите воздух из кишечника попадает в брюшную полость и определяется на рентгенограмме уже в области печени. Ультразвуковая диагностика кроме повышенного содержания воздуха позволяет определить утолщение стенки кишки. Для энтероколита наиболее постоянным эхографическим симптомом является наличие перерастянутой жидким содержимым петель кишечника.

На начальных этапах это может быть единственным симптомом, который позволяет диагностировать энтероколит. Признаком ухудшения состояния ребенка может быть расширение портальной вены и определение воздуха там по результатам ультразвукового исследования.

Дифференциальная диагностика энтероколита должна проводиться при появлении первых симптомов, поскольку они могут быть похожи с другими заболеваниями. Очень важно дифференцировать энтероколит с врожденными аномалиями кишечника, болезнью Гиршпрунга, врожденной или приобретенной кишечной непроходимостью, инвагинацией кишечника. Болезнь Гиршпрунга - это отсутствие нервных окончаний в слизистой кишечника. В неонатальном периоде основными проявлениями заболевания может стать диарея в сочетании с симптомами функциональной непроходимости кишечника.

Характерные симптомы заболевания имеют похожие симптомы с энтероколитом запор, чередующийся с нормальным стулом или диареей по счет присоединения энтероколита , рвота, интоксикация. При таком течении заболевания достаточно типичным является устойчивый диарейный синдром, но при этом нет выраженных некротических изменений в кишечнике, как при энтероколите. Также нет воспалительного процесса в кишечнике при болезни Гиршпрунга, и при бактериологическом обследовании выделить любые патогенные микроорганизмы не удается.

Незавершенный поворот кишечника является одной из врожденных аномалий кишечника, с которой нужно дифференцировать энтероколит.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Видео Вайнштейн "Некротизирующий энтероколит в практике неонатолога"

Некротизирующий энтероколит у новорожденных

Одной из наиболее тяжёлых патологий младенцев является некротизирующий энтероколит. Если раньше некротический энтероколит диагностировали преимущественно у недоношенных новорождённых, то сейчас подобная патология выявляется у младенцев с нормальным сроком гестации.

Некрозом называют отмирание тканей вследствие прекращения их питания, необратимого повреждения. Микробы отравляют организм ядовитыми продуктами распада. Развивается сепсис — обширное поражение токсинами. Первые упоминания в медицинской литературе о некрозах кишечника у недоношенных детей относятся к году. Некротизирующий энтероколит у новорожденных НЭК диагностируется на первых двух неделях жизни. Известны случаи болезни в месячном возрасте.

Врачи называют некротический энтероколит участью выживших недоношенных. Патология представляет собой быстро нарастающее воспаление кишечника с отмиранием и разрывом стенки кишки. Некротический энтероколит у младенцев начинается с поражения слизистой оболочки тонкого или толстого отдела.

Чаще всего некротизирующий процесс поражает подвздошную и слепую кишку, восходящую и поперечную часть ободочной кишки. На последней фазе некрозу подвергается тощая, перстная кишка и желудок. Очаги отмирания разбросаны хаотично — относительно здоровая ткань перемежается с некротизированными участками.

Образуется отёк, отслойка эпителия, разрушение кишечных ворсинок. Процесс скоро переходит со слизистого слоя на подслизистый. Серозная внешняя оболочка кишки утолщается из-за отёка. Течение некротизирующего процесса отличается широкой вариативностью — от лёгких форм до тяжёлых случаев перфорации кишечника, обширного воспаления брюшины и септического поражения организма.

По скорости развития симптомов некротизирующего энтероколита у новорожденных детей различают молниеносную за 2 суток , острую и подострую форму. Некротизирующий энтероколит может захватывать ограниченный участок, несколько сегментов или почти весь кишечник малыша. Имеются сведения о случаях энтероколита у доношенных грудничков. Причины НЭК у новорождённых связаны с нарушением кровообращения кишечника и нехваткой кислорода в органах и тканях ЖКТ. Среди детей, вскормленных грудным молоком, случаи некротизирующего энтероколита встречаются гораздо реже, чем у малышей, растущих на смесях.

Важно провести диагностику некротизирующего энтероколита у новорожденного быстро и точно. Над диагностикой некротизирующего энтероколита грудничка трудится команда детских специалистов: педиатр, хирург, гематолог, гастроэнтеролог, инфекционист, пульмонолог, эндоскопист.

Врачам надо отличать некротизирующий энтероколит новорожденного от других заболеваний тонкой и толстой кишки, очень похожих на НЭК. Такими патологиями являются: гнойно-септическое поражение, воспаление лёгких, атония и непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит. Схема лечения некротического энтероколита разрабатывается с учётом стадии заболевания у новорожденного. Если процесс находится на 1а, 1б, 2а этапе, показана консервативная терапия:.

Хирургическое вмешательство целесообразно на 2б, 3а, 3б фазе некротизирующего энтероколита. Хирург удаляет некротизированную часть кишки, стараясь сохранить как можно больше структуру и размер органа.

Сначала проводят лапароскопию с диагностическими и лечебными целями. Если объём поражения большой, приходится разрезать живот традиционным способом. Иногда в ходе операции накладывают гастростому — отверстие из желудка для питания через него. Колостома выводится при значительном иссечении толстого кишечника. Через полгода стомы могут убрать. После операции на некротизирующий энтероколит питание через зонд сохраняется до тех пор, пока не пройдет болевой синдром и не восстановится работа ЖКТ.

Естественное питание вводят постепенно, следя за состоянием ребёнка. Лучшим питанием новорожденного после лечения некротизирующего энтероколита является грудное молоко. В будущем необходимо строго следить за питанием детей, перенёсших некротизирующий энтероколит. Для них сохраняется дробное питание с маленькими объёмами порций. Необходимо избегать определённых пищевых продуктов — жирного, острого, жареного, копчёного, сладкого.

При должном уходе и соблюдении врачебных рекомендации прогноз по прооперированному некротизированному энтероколиту благоприятный. Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту! Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний.

Автор более научных работ. Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев. Понравилась статья? Поделиться с друзьями:. Вам также может быть интересно. Кишечник 0. Добавить комментарий Отменить ответ. Карта сайта Контакты Пользовательское соглашение.

Некротический энтероколит англ. Код по МКБ Р

Энтероколит кишечника у новорожденных: некротизирующий, язвенный

Некротический энтероколит англ. Код по МКБ Р До года данная патология не была определена как нозологическая форма и существовала под самыми разнообразными диагнозами: функциональная кишечная непроходимость, внутрибрюшной абсцесс, спонтанная перфорация подвздошной кишки, некротический колит новорожденных с перфорацией, ишемический энтероколит, инфаркт кишечника новорожденных, аппендицит.

Rossier и С. При наличии у ребенка факторов риска вероятность развития НЭК возрастает, что требует обязательного учета при планировании и проведении лечебнодиагностических мероприятий. В настоящее время активно применяется классификация НЭК по стадиям течения, предложенная J. Bell и соавт. Walsh and R. Kliegman Сроки манифестации заболевания широко варьируют от рождения до 3 месяцев. Для глубоконедоношенных детей более характерно позднее начало заболевания на й неделе жизни , торпидное течение, генерализация процесса и превалирование системных признаков.

Ранняя манифестация в течение первых дней , бурное течение, склонность к отграничению воспалительного процесса и выраженные местные реакции наблюдают у более зрелых пациентов [8, 22, 29, 30]. Подозрение на манифестацию некротизирующего энтероколита устанавливается у пациентов из группы риска при сочетании одного неспецифического системного признака и одного симптома со стороны ЖКТ. Появление и прогрессирование симптомов оцениваются в динамике при наблюдении пациента.

Первичное обследование и наблюдение может быть проведено по месту пребывания ребенка отделение патологии новорожденных, палата интенсивной терапии. Диагноз некротизирующего энтероколита на этом этапе в истории болезни не выставляется.

Состояние трактуется как подозрение на манифестацию НЭК, которое требует лабораторно-инструментального подтверждения в течение часов. При отсутствии стула для оценки его наличия и характера у доношенных детей допустима осторожная очистительная клизма, у глубоко недоношенных детей предпочтительна слабительная свеча.

Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, лейкоцитарной формулой, расчетом абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса. В отдельных случаях диагностическое значение может иметь ПЦР-диагностика стерильных кровь и нестерильных зев, анус, моча локусов. Дренирование желудка диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса, канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого.

Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации. Коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом. Антикоагулянтная терапия профилактика тромбообразования проводится под контролем результатов ТЭГ. Критерии постановки диагноза некротизирующего энтероколита при обследовании ребенка с подозрением на манифестацию заболевания.

Диагноз НЭК устанавливают только в случае комбинации клинических симптомов с полученными в результате обследования лабораторными маркерами инфекционновоспалительного процесса и инструментальными признаками поражения кишечника. Изолированные неспецифические и местные клинические симптомы, не подтвержденные лабораторноинструментальными данными, а также изолированные неспецифические лабораторно-инструментальные данные без клинических проявлений не могут служить поводом установления диагноза некротизирующего энтероколита.

Клинические признаки НЭК сочетание минимум одного системного и одного местного признака заболевания. При отсутствии лабораторно-инструментального подтверждения диагноз НЭК снимают, формулируют предполагаемые причины изменения состояния ребенка и обосновывают соответствующую терапию.

При получении лабораторно-инструментального подтверждения устанавливают диагноз НЭК соответствующей стадии и проводят терапию. Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита I стадии. Исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции кишечника см.

Дренирование желудка продолжить диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса , канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого. При нарушении проходимости зонда допускается промывание его небольшими объемами жидкости 2,,0 мл физиологического раствора с пассивным ее выведением.

Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь см.

Очистительную клизму не проводить риск провокации перфорации кишечника до появления самостоятельного стула при разрешении пареза, слабительные свечи допустимы после суток от манифестации заболевания. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю см. Алгоритм диагностических действий, п. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю контроль , обязательно в случае клинического ухудшения состояния [47]. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей по показаниям, обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния [47].

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита II стадии. Дренирование желудка продолжить диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса , канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого. Очистительную клизму не проводить риск провокации перфорации кишечника до появления самостоятельного стула при разрешении пареза, слабительные свечи допустимы после первых суток острого периода.

Динамический контроль метаболического и электролитного статуса ежедневно см. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю см. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении , обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния [47].

Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:. При назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов из стерильных и нестерильных локусов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору.

Контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через часа после начала терапии см. Для стартового вскармливания предпочтительно использование нативного или пастеризованного грудного молока, при его отсутствии или непереносимости рекомендуется питание лечебными молочными смесями на основе гидролизата белка [57, 58, 59]. Контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят по индивидуальным показаниям. При двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей кровь, застойное содержимое питание следует прекратить.

В остальных случаях следует вернуть жидкое содержимое в желудок и продолжить кормление. У глубоко недоношенных незрелых детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд посредством инфузионной помпы в периодическом капельном режиме, подобранном индивидуально. Сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны и зависят от усвоенного объема.

При вскармливании лечебной молочной смесью и хорошей переносимости по достижении физиологического объема для веса и возраста возможна замена лечебной молочной смеси на грудное материнское молоко или адаптированную для веса и срока гестации молочную смесь.

Всем детям с признаками прогрессирующего течения НЭК показана консультация детского хирурга с целью выявления или исключения осложнений и своевременного оказания хирургической помощи при наличии соответствующих показаний. Для адекватной оценки состояния ребенка детским хирургом и определения дальнейшей тактики лечения необходимо в срочном порядке организовать дополнительное обследование см.

После совместного осмотра пациента и оценки результатов обследования обсуждается дальнейшая тактика лечения. Это осложнение чаще проявляется в виде частичной кишечной непроходимости через 1, месяца после перенесенного острого процесса.

Учитывая наиболее частые локусы повреждения кишечной стенки толстая кишка , для подтверждения стеноза и выявления его локализации показано проведение ирригографии. Необходимо информировать родителей пациентов о возможных отдаленных осложнениях. Своевременная диагностика и начало консервативной терапии НЭК существенно улучшает прогноз и снижает частоту хирургических осложнений.

Наряду с хорошим качеством жизни большинства детей, выживших после перенесенного НЭК в том числе хирургической стадии , в старшем возрасте на первый план выходят последствия недоношенности: хронические заболевания легких и бронхолегочная дисплазия, задержка роста и психомоторного развития.

Holman R. Fitzgibbons S. Guillet R. Blakely M. Luig M. Child Health. Josef Neu. Neu J. Lin P. Claud E. Morowits M. Buonocore, R. Bracci, M. Di Lorenzo M. Lin J. Hecht G. Nowicki P. Fanaro S. Hunter C. Presented at PAS Lucas A. Schanler R. Wendy H. Sullivan S. Lin H. Berseth C. Reber K. Newborn intestinal circulation. Hall N. Jackson J. Maayan-Metzger A. Sharma R. Bell J. Walsh M. North Am.

Некротический энтероколит

Некротизирующий энтероколит — это самая частая гастроинтестинальная патология у недоношенных новорожденных, требующая экстренного вмешательства и неотложной терапии. Сроки начала заболевания находятся в обратной зависимости от гестационного возраста. У доношенных новорожденных некротизирующий энтероколит манифестирует на й день жизни; у детей, родившихся ранее 28 недель гестации — на й неделе.

Заболевание в 10 раз чаще встречается у новорожденных, вскармливаемых энтерально, по сравнению с детьми, не получавшими энтерального питания. При вскармливании искусственными смесями частота энтероколита выше, чем при вскармливании грудным молоком. Тем не менее, заболевание встречается и у тех детей, кто не вскармливался энтерально, и у тех, кто получал грудное молоко. В большинстве отделений интенсивной терапии новорожденных некротизирующий энтероколит носит эпидемический характер.

Вспышки заболевания ассоциируются с рядом микроорганизмов — Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Clostridia, коагулазо-отрицательным стафилококком, ротавирусом. Так как не существует единой универсальной причины развития энтероколита, принято выделять ряд факторов риска, предрасполагающих к заболеванию, а именно: ишемия кишечника, незрелость механизмов защиты, энтеральное кормление.

Роль ишемии в патогенезе некротизирующего энтероколита у новорожденных подтверждается данными о его частой ассоциации с такими факторами, как низкая оценка по шкале Апгар, катетеризация пупочных сосудов, полицитемия, сниженный кровоток в большом круге кровообращения.

Принято считать, что при состояниях гипоксии или гипотензии происходит перераспределение кровотока с централизацией кровообращения и гипоперфузией органов брюшной полости. Несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной зависимости между гипоксией и некротизирующим энтероколитом, существуют различия в регуляции сосудистого тонуса и кровотока у недоношенных и зрелых детей.

Кишечник у недоношенных детей более чувствителен к повреждающему действию гипоксии и свободных радикалов кислорода, оказывающих отрицательный эффект на ткани в период их реперфузии. При катетеризации пупочных сосудов и повышении давления в портальной системе может происходить снижение кровотока в подвздошной или толстой кишке.

Эмболия катетера может приводить к эмболии мезентериальных артерий. Введение препаратов кальция в сосуды пуповины может вызывать вазоспазм. Некротизирующий энтероколит также описан у детей, получавших индометацин с целью закрытия артериального протока.

Механизмы местной защиты у недоношенных новорожденных отсутствуют или функционально незрелы, что облегчает колонизацию кишечника патогенной микрофлорой. В патогенезе некротизирующего энтероколита рассматривается роль медиаторов воспаления, в частности фактора, активирующего тромбоциты. Данный фактор синтезируется лейкоцитами, стимулирует высвобождение комплемента, кислородных радикалов, катехоламинов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов.

Плазменные концентрации этого фактора выше у детей, перенесших энтероколит, по сравнению со здоровыми новорожденными. Более того, повышению концентрации фактора способствует энтеральное питание.

В свою очередь, защитные факторы грудного молока иммуноглобулины, антибактериальные агенты могут оказывать протективное действие в отношении развития заболевания. Клинические симптомы некротизирующего энтероколита у новорожденных достаточно вариабельны. К наиболее распространенным относятся такие признаки, как вздутие увеличение живота, рвота, поступление желчи через назогастральный зонд, учащение и разжижение стула, наличие неизмененной крови в испражнениях. При аускультации перистальтика кишечника не выслушивается вследствие развития динамической кишечной непроходимости пареза.

Общая симптоматика включает нестабильность температуры, апноэ, снижение спонтанной двигательной активности, гипотензию. Повышение давления в брюшной полости вследствие вздутия кишечника может приводить к респираторным нарушениям. Данные симптомы развиваются остро или постепенно.

К неспецифическим признакам, обнаруживающимся при некротизирующем энтероколите у новорожденных, относятся расширение петель кишечника, утолщение его стенок, наличие выпота в полости брюшины. Диагностическим симптомом заболевания считается наличие интестинального пневматоза.

Эти изменения обусловлены скоплением в кишечной стенке водорода как продукта бактериального метаболизма. Может наблюдаться линейная полоска газа внутри стенки, расположенная либо изолированно в тонкой кишке, либо распространяющаяся и на толстую кишку. Другой рентгенологический симптом — наличие пузырей газа в просвете кишечника. Если заболевание осложняется перфорацией, рентгенологически определяется пневмоперитонеум наличие полосок свободного газа в брюшной полости.

При развитии перитонита определяется затемнение в нижних отделах живота, смещение кишечных петель кверху. Целью лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных детей прежде всего является ограничение прогрессирования заболевания. Если ребенок вскармливался энтерально, такое кормление прекращается, проводится декомпрессия желудка.

Назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом их эффекта в отношении нозокомиальной флоры. К таким препаратам относятся цефалоспорины го поколений цефокситин, цефтазидим , аминогликозиды 3-го поколения тобрамицин, амикацин, нетромицин , карбапенемы тиенам, меронем , дополнительно могут назначаться антистафилококковые антибиотики ванкомицин. При появлении признаков перфорации кишечника в лечение включаются антианаэробные препараты метронидазол, клиндамицин. Обеспечивается центральный венозный доступ и проводится парентеральное питание.

Так как в результате воспалительного процесса в кишечнике происходит значительная секвестрация жидкости в третьем пространстве, необходимо проводить коррекцию гиповолемии коллоидными и кристаллоидными препаратами свежезамороженная плазма, альбумин, глюкозо-солевые растворы в течение первых 2 — 3-х суток, а также поддерживать стабильную гемодинамику и периферическую перфузию введением инотропных препаратов дофамин.

При появлении респираторных нарушений возможен перевод детей на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Рентгенологический контроль может проводиться каждые часов в течение первых дней заболевания. Наиболее важное показание к операции — наличие пневмоперитонеума. Другими показаниями могут быть: клиническое ухудшение, наступающее несмотря на проводимую агрессивную терапию; наличие газа в системе воротной вены и постоянно расширенных петель кишечника на серии рентгенограмм; признаки перитонита или гангрены кишечника.

Цель операции заключается в иссечении некротизированного кишечника и ревизии брюшной полости. При благоприятном течении заболевания возобновление энтерального кормления возможно через дней. Среди половины выживших детей возможны отдаленные осложнения — стриктуры кишечника и синдром короткой кишки.

Стриктуры формируются вследствие фиброза и наиболее часто локализуются в толстой кишке. У таких детей через недели после выздоровления повторно развивается вздутие живота. Как правило, наличие стриктур требует их хирургического иссечения. Вследствие резекции участков кишечника у детей может наблюдаться синдром мальабсорбции и синдром короткой кишки. Нормальная длина тонкого кишечника у новорожденных составляет м. Наиболее распространенной причиной развития синдрома короткой кишки становится резекция его участков при некротизирующем энтероколите, завороте средней кишки, атрезиях тощей или подвздошной кишки, гастрошизисе.

Укорочение кишечника приводит к уменьшению площади поверхности, с которой осуществляется абсорбция нутриентов и электролитов. Резекция илеоцекального сегмента приводит к более серьезным нарушениям, так как вследствие отсутствия илеоцекального клапана возможен рефлюкс из толстой кишки в тонкую с колонизацией ее толстокишечной микрофлорой.

Адаптация кишечника после резекции заключается в его умеренной дилатации, гипертрофии слизистой оболочки, что увеличивает площадь всасывания на единицу длины кишечника. По мере роста ребенка длина кишечника также увеличивается. Увеличение размера и усиление функциональной активности слизистой оболочки более характерно для подвздошной кишки по сравнению с тощей кишкой.

Окончательно процессы адаптации могут не завершаться и к 2 годам. Тем не менее, в неонатальном периоде крайне важно осуществлять правильное ведение таких детей для становления нормальной функции кишечника в последующем. При синдроме короткой кишки могут развиваться стеаторея, дефицит витаминов и некоторых микроэлементов, поскольку всасывание солей желчных кислот, жирорастворимых витаминов и минералов осуществляется в дистальной части подвздошной кишки.

Для уменьшения стеатореи используется холестирамин — ионообменная смола, связывающая соли желчных кислот. Мальабсорбцию жиров следует устранять их дополнительным энтеральным либо парентеральным введением. После резекции кишечника возможно повышение секреторной активности желудка.

Для профилактики данного состояния, которое может способствовать формированию низкой pH в двенадцатиперстной кишке и инактивации панкреатических ферментов, применяются H2-блокаторы циметидин. При избыточной колонизации тонкого кишечника толстокишечной микрофлорой может нарушаться всасывание жиров, витамина В12, возможно снижение уровней мальтазы, лактазы, сахаразы, энтерокиназы, что приводит к диарее вследствие мальабсорбции.

В данной ситуации назначаются циклические курсы антибактериальной терапии. Детские болезни. MyWorldWiki Просмотров 0 Комментариев. Содержание статьи:. Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом! Сосудистые болезни почек у новорожденных MyWorldWiki 0.

Пневмония у новорожденных MyWorldWiki 0. Перелом или вывих пальца руки у ребенка MyWorldWiki 0. Соединить с. Эта форма комментариев находится по защитой антиспам. Уведомление о.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Некротический энтероколит новорожденных НЭК — это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости.

Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.

Общая заболеваемость составляет 0, на новорожденных. Прогноз, как правило, неясен, т. Часто требуется хирургическое вмешательство. При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений. Некротический энтероколит новорожденных — полиэтиологическое заболевание.

Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды , эклампсия , травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.

К алиментарным причинам развития некротического энтероколита новорожденных относят питание ребенка искусственными смесями и их резкую смену, использование гипертонических растворов, повреждающих слизистую оболочку кишечника, врожденную непереносимость молока, непосредственную инвазию патогенных агентов через ЖКТ. Наиболее часто причиной НЭК становятся Kl.

По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:. Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов ранняя форма или после 1 месяца жизни поздняя форма , средний возраст детей на момент появления симптомов — недели. Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими.

Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через дня. К абдоминальным признакам НЭК относятся симптомы раздражения брюшной полости и дисфункция ЖКТ: потеря аппетита, метеоризм, рвота желчью и кровью, отсутствие перистальтических шумов, мелена , асцит , покраснение кожи, отечность подкожной жировой клетчатки и резкое напряжение мышц передней брюшной стенки.

Нарушения в организме ребенка, возникшие в результате прогрессирования некротического энтероколита новорожденных, объединяют в группу генерализованных проявлений.

Сюда входят гипертермия, переходящая в гипотермию, артериальная гипотония, бледность и диффузный цианоз, выраженная вялость и сонливость, ДВС-синдром , дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения.

Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D рахит , поражение печени гепатит и костей деминерализация. Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания.

При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы — абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена.

Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков. При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки.

В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК 1а и 2а ст. Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения. Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис , пневмония , пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.

Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание TPN в соответствии с клиническими протоколами.

Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов ампициллин и аминогликозидов II поколения гентамицин в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору метронидазол.

При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения цефтриаксон в сочетании с аминогликозидами III поколения амикацин. Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины. Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника. Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы.

После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям. Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания.

Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении некротического энтероколита новорожденных. Москва Москва Санкт-Петербург Краснодар. Некротический энтероколит новорожденных.

Классификация НЭК новорожденных По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных: Молниеносная. Перфорация стенки кишечника возникает на протяжении часов после проявления первых симптомов — незначительного нарушения общего состояния ребенка.

Дебют характеризуется абдоминальными симптомами. Как правило, спустя часов присоединяются соматические проявления, резко ухудшается общее состояние ребенка. Без соответствующего лечения НЭК быстро переходит в 3 стадию. Наблюдается у детей с массой тела при рождении свыше г. Первичные абдоминальные проявления имеют перемежающийся характер, возникают поэтапно.

Соматические расстройства развиваются медленно. Для этой формы характерно рецидивирующее течение. Обычно возникает у глубоко недоношенных детей с массой тела менее г. В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК: Локальный.

Патологические изменения наблюдаются на ограниченном отрезке кишечника. Характерно поражение сразу нескольких участков. Паннекроз или тотальный. В патологический процесс втягивается весь кишечник. Автор: Елагина И. Некротический энтероколит новорожденных - лечение в Москве. УЗИ органов брюшной полости ребенку. Консультация детского хирурга.

Обзорная рентгенография брюшной полости ребенку. МРТ брюшной полости ребенку. Рентгенография тонкого кишечника ребенку. Консультация неонатолога.

Сегментарная резекция тонкой кишки. Резекция поперечно-ободочной кишки. Общий анализ крови. Незавершенный поворот кишечника 6. Омфалоцеле Комментарии к статье. Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Детские болезни. Аденоиды у детей. Клиникам и врачам. Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Средняя цена.

Комментариев: 5

  1. kasterinka:

    съесть веточку петрушки.

  2. irinasabo:

    хаза, Это очень старый рецепт и очень действенный.

  3. eleonora.mir:

    Понравилось, интересно, полезно, воспользуюсь пока овощи в изобилии. Спасибо!

  4. albert-fatkulin:

    От аллергии избавиться нельзя, но жить с ней комфортно можно. У меня была и есть сильная аллергия на моющие средства. Даже сейчас захожу в магазин с порошками для стирки, просто ужас. Сразу насморк открывается и голова начинает болеть. Надо убрать из применения все что вызывает аллергию. Одно время пользовалась Амвеем. Но потом и от него началась аллергия, может быть подделки начали завозить. Сейчас нашла немецкую линейку моющих средств Файнэффект. В ней отсутствуют все ядовитые и аллергенные компоненты. Для меня это спасение, потому, что есть все что нужно. Даже средства для стирки биологические (натуральные). Если кому надо, можете почитать по этой ссылке nlstar.com/ref/3pE08R/ в разделе Средства для дома.

  5. toma747:

    kulikov, от “гнёта” избавились в 1917-м году. И в 1971-м с дохли. (СССР). И опять гнёт. Под гнётом олигархов живут самые успешные страны планеты. Олигархов нет в Папуа Новой Гвинее, но там людей едят… Нам туда?